Orvos szakmai összefoglaló az alvásfüggő légzészavarok szűrő vizsgálatáról

Készült  az  „Egészségügyi szakmai irányelv 002051 EGÉSZSÉGÜGYI SZAKMAI IRÁNYELV

A FELNŐTTKORI ALVÁSFÜGGŐ LÉGZÉSZAVAROK ELLÁTÁSÁRÓL 15/56” felhasználásával

 

1. AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE

Diagnosztika

Ajánlás 1

A potenciálisan alvásfüggő légzészavarokban szenvedő betegek esetében meg kell vizsgálni, hogy van-e, és ha igen milyen súlyossággal alvásfüggő légzészavar annak érdekében, hogy a betegség következményeként kialakuló egészségkárosodás, egyéb kapcsolódó kórképek kialakulása megelőzhető legyen. A diagnózis felállítása a beteg fizikai jellemzőin és a panaszain nyugvó alapos vizsgálat és alvásdiagnosztika alkalmazásával érhető el. (Standard) [120] Az alvásfüggő légzészavarok, amelyek leggyakoribbak az alvásbetegségek közül sokszor súlyos, és potenciálisan életet veszélyeztető körülményeket teremtve a lakosság 2-4%-át veszélyeztetik (66). E betegcsoport Magyarországon mélyen aluldiagnosztizált. A kezeletlen alvásfüggő légzészavar súlyosságának arányában akut pathofiziológiai hatásokat provokál. Amennyiben az akut pathofiziológiai hatást nem diagnosztizálják és kezelik megfelelően, akkor e folyamatok eredményeként az akut rizikók mellett, krónikus rizikók is jelentkezhetnek. A kezeletlen alvásfüggő légzészavarok akut pathofiziológiai hatásai lehetnek (alvás fragmentáció, éjjeli myocardiális ischaemia, intermittáló hypoxia, éjjeli tüdő ödéma, negatív intrathoracalis nyomás, szív ritmuszavarok, emelkedett vérnyomás) amelyek az alábbi akut rizikótényezők megjelenését eredményezhetik:

– munkateljesítmény csökkenése;

 – munkahelyi balesetek előfordulási esélyének növekedése;

 – közlekedési balesetek előfordulási esélyének növekedése;

Az előző pathofiziológiai hatások eredményeképpen tehát három akut rizikótényezőt különböztetünk meg:

– erős nappali aluszékonyságot,

– neurokognitív zavart,

– csökkenő figyelmet (gépjárművel okozott, ill. munkahelyi baleset rizikójának növekedése).

Az alvásfüggő légzészavarok további teljes körű diagnosztikájának, illetve kezelésének elmaradása az következő újabb, krónikus pathofiziológiai hatásokat eredményezhetik: szimpatikus idegrendszer aktivációja, redukált szívritmus variabilitás, szisztémás magas vérnyomás, nocturnalis és diurnalis, bal kamra hypertrophia, bal kamra diszfunkció és károsodás, emelkedett thrombocyta aggregabilitás, és vér koagulabilitás, amelyek következtében az alábbi, újabb krónikus rizikótényezők jelennek meg: – szívérrendszeri betegségek kialakulása; – agyérrendszeri betegségek kialakulása; – szívelégtelenség kialakulása; – anyagcserezavar kialakulása;

Az alvásfüggő légzészavarok krónikus pathofiziológiai hatásai tehát az alábbi krónikus kardiovaszkuláris rizikókhoz vezetnek:

– magas vérnyomás,

– stroke,

– maradandó szívkárosodás.

Ajánlás 2

Az alvásfüggő légzészavarok felismerését a beteg tüneteinek és panaszainak az értékelésével, továbbá a fiziológiai jellemzőinek vizsgálatával már az alap- és szakorvosi ellátás során javasolt elkezdeni.

(Standard) [55] Az alvásfüggő légzészavarok felismerését az alábbi, de nem kizárólagosan erre korlátozott három esetben javasolt elkezdeni a típusos, alvásfüggő légzészavarokra jellemző ismérvek fennállásának vizsgálatával, szűrőkérdőívek alkalmazásával, a beteg által elmondott, az alvásfüggő légzészavarokra jellemző panaszok értelmezésével:

1. a rendszeres egészségügyi, foglalkozás-egészségügyi vagy járművezetői egészségi alkalmassági ellenőrző vizsgálat során,
2. a beteg által kezdeményezett panaszos vizsgálat során,
3. a magas rizikófaktorral rendelkező betegek szervezett szűrése során.

Az alvásfüggő légzészavarok tekintetében magas rizikófaktorral rendelkező betegek, és esetükben további, célirányos vizsgálat szükséges, ha legalább egy fennáll az alábbiak közül: ­

súlyos obezitás (BMI > 35)

­ dilatatív cardiomyopathia ­

pitvarfibrilláció

terápiarezisztens magas vérnyomás ­

2-es típusú cukorbetegség

nocturnális szívritmus zavarok

stroke

pulmonáris hypertónia

emelkedett kockázatot jelentő gépjárművezetők (pl hivatásos sofőrök)

gyomorszűkítő műtétre vár

A rutin vizsgálat során az alábbi kérdések valamelyikére a beteg által adott „igen” válasz esetében további, célirányú vizsgálat szükséges:

Túlsúlyos-e a beteg? (BMI index számítás)

Van-e a betegnek mélyharapása?

Panaszkodik-e a beteg nappali aluszékonyságra?

Horkol-e a beteg?

Van-e a betegnek kezelt, vagy kezeletlen magas vérnyomása?

A felmerülő gyanút az alábbi kérdőívek alkalmazása tovább erősítheti:

Berlin kérdőív (Berlin Questionnaire)

STOP-BANG kérdőív

ESS (Epworth Sleepiness Scale) szubjektív értékelő skála a napközbeni alvásnyomás mérésére

Brüsszeli kérdőív a járművezetők OSAS gyanújának felméréséhez az egészségi alkalmasság vizsgálatakor

Ajánlás 3

Az alvásfüggő légzészavarok gyanújának felmerülése esetén a gyanú kizárására, vagy további vizsgálat szükségességének alátámasztására hasznos lehet egy alvásdiagnosztikai szűrővizsgálat végzése 1-3 fiziológiai jellemző rögzítésére alkalmas mérőműszerrel (respiratórikus pulzoximéter, ABPM, EKG holter), amely azonban nem alkalmas diagnózis megalapozására. (Ajánlott) [121]

A szűrővizsgálatot a beteg otthonában, vagy ambuláns körülmények között lehet elvégezni. A nyugodt alvás körülményeit a PSG vizsgálatnál leírtak szerint biztosítani kell. A szűrővizsgálatnak az alábbi csatorna csoportok közül kell rögzítenie egyet: ­ vér-oxigén (SpO2) ­ pulzus ­ légáramlás ­ opció: légvételi erőfeszítés ­ ABPM ­ EKG holter A műszerekkel rögzített jelek értelmezése alvásmedicínában való jártasságot igényel. Ennek elsődleges oka, hogy a korlátozott paramétereket rögzítő eszközök az alvásfüggő légzészavarra jellemző paraméterekből csak keveset tárnak fel, ezért nem szakértő számára megtévesztőek, félreismerhetőek lehetnek, nem beszélve az otthoni körülmények okozta jelminőség romlást, műtermékeket, amelyek felismerése szintén szakértelmet igényel a téves pozitív és téves negatív eredmények elkülönítéséhez.

(Standard) Alvásfüggő légzészavar szűrését a vonatkozó minimumfeltételekben rögzítettek szerint működő alvászavar központhoz kapcsolódó szűrőállomás végezhet, egyéb esetben csak a gyanú felmerüléséhez elegendő adatot szolgáltat, ami diagnosztikai szempontból nem bír kellő relevanciával.

Ajánlás 4

Az alvászavar gyanú, vagy a beteg panaszai alapján alvásmedicínában jártas, szomnológus szakorvosnak el kell végeznie egy teljes körű alvászavar kiértékelő konzultációt annak érdekében, hogy mérlegelhesse az alvásfüggő légzészavar fennállásának megalapozottságát, és szükség szerint döntsön az alkalmazandó diagnosztikus kivizsgálás módjáról. (Standard) [117]

A teljes körű kiértékelő konzultáció során értékelni kell az alábbi tüneteket:

1. horkolás
2. megfigyelt légzésszünet,
3. fuldoklás, kapkodás a levegőért
4. fokozott nappali aluszékonyság, amelynek nincs más ismert oka
5. ESS kérdőív szerint vizsgálat aluszékonyság mértéke
6. jellemző napi alvásmennyiség, alvásminőség és alvási szokások
7. éjszakai vizelés jelenléte, gyakorisága
8. reggeli fejfájás jelenléte
9. alvástöredezettség / alvásképesség

10.csökkent figyelem és emlékezőképesség

11.súlyos társult kórképek jelenléte

A beteg kivizsgálását követően, a megalapozott gyanú alapján a szomnológus szakorvos határozza meg a szükséges objektív műszeres diagnosztikai eljárást. Az alvásfüggő légzészavarok igazolása, a diagnózis megállapítása műszeres (poliszomnográfia, poligráfia) vizsgálat nélkül nem történhet meg, mint ahogyan terápiás kezelés sem indikálható ennek hiányában.